Crisis no epilépticas psicógenas (CNEP)
P. Quiroga Subirana
- Introducción
- Definición
- Epidemiología
- Factores de riesgo
- Diagnóstico
- Manejo terapéutico y pronóstico
- Bibliografía
Introducción(1,2)
Motivo más frecuente de error diagnóstico de crisis epilépticas (CE).
Definición(1-4)
Episodios paroxísticos de conducta anómala que se inician por mecanismos psicológicos y que asemejan CE. La DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition) los incluye dentro de los trastornos conversivos.
Epidemiología(1-4)
Incidencia de 4,38/100.000/habitantes-año en la población entre 25 a 44 años.
- • Incidencia de 0,63/100,000/habitantes-año en la población mayor de 65 años.
- • Más frecuente en la mujer, representando >75% de los pacientes.
- • La edad media de aparición es alrededor de los 15-35 años.
- • Entre el 20-50% de los pacientes monitorizados en una unidad de VEEG presentan CNEP.
- • Un subgrupo de pacientes pueden presentar CNEP y CE (alrededor de un 10% en algunos trabajos)(4).
Factores de riesgo
- • Conflictos familiares en la infancia.
- • Fracaso escolar.
- • Familia desintegrada.
- • Abuso físico/sexual.
- • Antecedentes de crisis epilépticas.
- • Retraso cognitivo.
- • Trastornos psiquiátricos, experiencias traumáticas.
Diagnóstico
Datos en la historia clínica que sugieren CNEP
- • Múltiples episodios al día sin respuesta a fármacos antiepilépticos (FAE).
- • Estudios complementarios normales.
- • Historia psiquiátrica previa.
- • Episodios desencadenados ante situaciones estresantes.
- • Ausencia de episodios en el sueño.
- • Con mayor frecuencia son presenciados.
- • Mayor incidencia en personas con profesiones relacionadas con el ámbito de la salud.
Monitorización VEEG (MVEEG)
La MVEEG es la prueba de referencia en el diagnóstico de las CNEP. Los objetivos de la MVEEG es:
- • En base a la semiología y el EEG ictal, el registro de los episodios típicos es diagnóstico de CNEP.
- • La presencia de actividad epileptiforme no excluye el diagnóstico de CNEP.
- • Se deben registrar todos los tipos de episodios del paciente para excluir el diagnóstico de CE.
- • El algunos centros se realiza inducción de las CNEP, bien por sugestión o con placebo con la intención de reproducir la sintomatología del paciente. Estas maniobras pueden ser controvertidas y no excluyen que el paciente presente además CE.
Diagnóstico diferencial CNEP vs CE (Tabla I)
Tabla I. Signos y síntomas que diferencian CE de CNEP.
Manifestaciones |
CE |
CNEP |
Curso ictal |
|
|
Inicio sueño |
Sí |
No |
Duración |
Corto |
Prolongado (>2 minutos) |
Estereotipicidad |
Sí |
No |
Patrón durante episodio |
Progresivo |
Fluctuante |
Manifestaciones motoras |
|
|
Movimientos asíncronos |
No |
Sí |
Balanceo pélvico |
No |
Sí |
Cabeceo |
No |
Sí |
Fase tónica/clónica |
Sí |
No (directamente clónica) |
Cierre ocular durante la crisis |
No |
Sí |
Resistencia a la exploración |
No |
Sí |
Mordedura de lengua |
Sí (lateral) |
No |
Manifestaciones emocionales y autonómicas |
|
|
Respuesta pupilar |
Alterada |
Normal |
Ritmo cardiaco |
Alterado |
Normal |
Lloro |
No |
Sí |
Vocalizaciones |
Infrecuentes |
Frecuentes |
Cianosis |
Sí |
No |
Fase postictal |
|
|
Respiración |
Alterada |
Normal |
Estupor |
Sí |
No |
Hipotonía |
Sí |
No |
Cansancio |
Sí |
No |
Recuerdo del episodio |
No |
Sí |
Nota: ningún síntoma ni signo es patognómico, sin que su presencia/ausencia confirma o excluya el diagnóstico de CNEP. Modficado de Devinsky O, Gazzola D, LaFrance WCJr. Differentiating between nonepileptic and epileptic seizures Nat Rev Neurol. 2011;7:210–220.
Laboratorio
Los niveles elevados de prolactina dentro de los 20 minutos después de un episodio permiten diferenciar CE con actividad tónico-clónica y crisis parciales complejas de CNEP (donde no se eleva la prolactina). Los niveles de prolactina no se elevan en las crisis parciales simples ni en los síncopes, por lo que esta determinación no es útil para diferenciarlos de CNEP.
Neuroimagen
- • La RM cerebral puede ser anormal en un porcentaje pequeño de pacientes, aunque generalmente los hallazgos son inespecíficos.
- • Una RM cerebral normal no permite diferenciar entre CNEP y CE (en ambos pueden ser normales).
- • La negatividad de las pruebas de neuroimagen funcional (PET y SPECT) apoyan el diagnóstico de CE, sin poder excluir el diagnóstico de CNEP.
Evaluación psiquiátrica/neuropsicológica
Ayuda a identificar conflictos psicológicos que pueden justificar la clínica.
Más frecuente encontrar trastornos de ansiedad, depresión, y de personalidad.
Manejo terapéutico y pronóstico(1-5)
El seguimiento del paciente debe ser realizado por neurólogos y psiquiatras con experiencia en este tipo de patología.
Es recomendable retirar la medicación antiepiléptica de forma progresiva y utilizar fármacos solo si es preciso para el manejo de la ansiedad y los síntomas depresivos, si estuvieran presentes.
El pronóstico está en relación a la duración de la enfermedad y la comorbilidad psiquiátrica. La duración de la enfermedad es probablemente el factor pronóstico más importante, por lo que se debe de incidir en el diagnóstico precoz. Los mejores resultados se obtienen en los pacientes que aceptan el diagnóstico.
Bibliografía
1. Kuyk J, Leijten F, Meinardi H, Spinhoven PH, van Dyck R. The diagnosis of psychogenic non-epileptic seizures: a review. Seizure. 1997;6:243-53.
2. Ali S, Jabeen S, Arain A, Wassef T, Ibrahim A. How to Use Your Clinical Judgment to Screen for and Diagnose Psychogenic Nonepileptic Seizures without Video Electroencephalogram. Innov Clin Neurosci. 2011;8:36-42.
3. Benbadis SR, Agrawal V, Tatum WO. How many patients with psychogenic nonepileptic seizures also have epilepsy? Neurology. 2001;57:915–7.
4. Devinsky O, Gazzola D, LaFrance WC Jr. Differentiating between nonepileptic and epileptic seizures Nat Rev Neurol. 2011;7:210–20.
5. Página de la Guía andaluza de epilepsia 2009. Diagnóstico y tratamiento de la epilepsia en niños y adultos. Acceso el 1 de junio de 2012. http://www.guiasade.com/