R. Toledano Delgado
- RM cerebral
- Medicina nuclear (PET/SPECT)
- MEG
- Neuroimagen en diferentes situaciones clínicas
- Bibliografía
RM cerebral
Indicaciones (Tabla I)
Tabla I. Indicaciones de RM cerebral en epilepsia.
Indicación de imagen |
No indicación de imagen |
Puede ser necesaria neuroimagen* |
Sospecha epilepsia focal |
Epilepsia ausencia infantil |
Epilepsia infantil con paroxismos occipitales |
Exploración anormal |
Epilepsia ausencia juvenil |
Convulsiones neonatales benignas |
Sospecha origen sintomático |
Epilepsia mioclónica juvenil |
Epilepsia mioclónica benigna de la infancia |
Retraso psicomotor no filiado |
Epilepsia benigna de la infancia con puntas centro-temporales |
Epilepsias reflejas |
Crisis febriles |
Crisis febriles simples |
Evolución atípica de EGI |
Niños <2 años |
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*Se debe plantear la realización de una RM cerebral en epilepsias focales o generalizadas "benignas" cuando la evolución no es la esperada y/o no es posible diferenciarlas de otras epilepsias sintomáticas o probablemente sintomáticas(1).
EGI: Epilepsia generalizada idiopática.
Protocolo de epilepsia
El protocolo de epilepsia debe incluir una secuencia volumétrica de gradiente-eco (GE) con cortes finos potenciada en T1, una secuencia axial y coronal potenciada en T2, una secuencia FLAIR con cortes axiales y coronales, y una secuencia potenciada en T2 con cortes oblicuos perpendiculares al hipocampo.
En el estudio anatómico es conveniente que los cortes sean muy finos (2-3 mm) y que se realice una adquisición volumétrica tridimensional (3D) con cortes menores a 1,5 mm. Los estudios con imanes superiores (3 Tesla) aumentan la sensibilidad de esta prueba(2). La RM cerebral 3 T puede identificar alteraciones focales, fundamentalmente malformaciones del desarrollo cortical y alteraciones del hipocampo, y clarificar hallazgos radiológicos de significado incierto en un 20% de los pacientes estudiados con RM inferiores (Tabla II).
Tabla II. Protocolo de epilepsia.
Protocolo de Epilepsia |
Adquisición volumétrica 3D-GE en T1 Cortes finos <1,5 mm de espesor |
Corte coronal T2 Cortes finos < 3 mm de espesor, perpendiculares al eje principal del hipocampo |
Corte coronal FLAIR Cortes similares a los T2 |
Corte axial T2 Cortes finos de <5 mm de espesor e intervalo de 1 mm Se puede completar con cortes axiales con secuencia FLAIR si se sospecha origen extratemporal |
Corte sagital T1 Cortes finos de < 5 mm de espesor que cubran todo el plano transversal del cerebro |
Técnicas no estructurales
Espectroscopia
Técnica molecular que permite estudiar la composición química del tejido cerebral. Sirve para medir neurotransmisores como el GABA y el glutamato, marcadores neuronales como N-acetil aspartato (NAA) o colina (Cho) y otros metabolitos como el lactato, siendo especialmente útil en pacientes con sospecha de epilepsia temporal con RM normal o sin hallazgos definitivos, así como en pacientes con epilepsia temporal bilateral. Esta técnica puede ser más útil en aquellos pacientes en los que existe, además, concordancia con los hallazgos de la RM estructural(3).
Segmentación y volumetría
Técnicas que se basan en el análisis cuantitativo de la RM estructural y que pueden aumentar la capacidad de identificar lesiones sutiles que pasan desapercibidas al análisis visual. En epilepsia, la volumetría del hipocampo es la técnica más empleada, permitiendo identificar asimetrías entre ambos hipocampos que de otra forma no son apreciadas(4). No obstante, en la práctica clínica habitual no suelen modificar el diagnóstico y en la actualidad tienen un mayor carácter experimental.
RM funcional
Técnica que de forma indirecta evalúa el metabolismo cerebral en base a los cambios de perfusión cerebral regional inducidos por la actividad neuronal. La activación de áreas cerebrales concretas tras la presentación de un estímulo apropiado produce un aumento del flujo sanguíneo regional con aumento de la oxihemoglobina y descenso de la deoxihemoglobina. El cambio en la señal magnética de la deoxihemoglobina en la región cerebral estimulada puede ser detectado en la RM cerebral con secuencias T2. Estas diferencias de magnetización cerebral se conocen como efecto BOLD (blood-oxygen-level dependence). La RMf está indicada en la evaluación prequirúrgica en pacientes con epilepsia focal para localizar áreas cerebrales elocuentes que pudieran estar en proximidad a la zona epileptógena. Las dos aplicaciones clínicas más relevantes son en la evaluación del lenguaje y el área motora primaria(5).
Medicina nuclear (PET/SPECT)
Indicaciones
Limitaciones
SPECT cerebral
El SPECT cerebral (Single Photon Emission Computed Tomography) es una técnica de neuroimagen funcional que evalúa la perfusión cerebral. Generalmente se realiza un SPECT intercrítico y otro crítico que son sustraídos. El SISCOM (Subtraction Ictal SPECT co-registered to MRI) es un método de análisis de las imágenes de SPECT cerebral en el que la sustracción de la imagen del SPECT cerebral (SPECT ictal-interictal) es co-registrada con la imagen de RM cerebral de ese paciente(6). Para realizar el SPECT crítico el paciente debe estar ingresado en una unidad de vídeo-EEG. El radiotrazador se debe inyectar a los pocos segundos del inicio de las crisis. La zona epileptógena identificada con esta prueba muestra hiperperfusión con respecto al resto del parénquima cerebral.
PET cerebral
El PET cerebral con 18FDG evalúa el metabolismo cerebral. A diferencia del SPECT cerebral no es necesario ingresar al paciente para realizar la prueba, no obstante sí es conveniente realizar un EEG simultáneo momentos antes de la inyección del radiofármaco para evaluar si el estudio es intercrítico (el paciente no ha tenido crisis minutos antes de realizar la prueba) o el estudio es perictal (el paciente tuvo crisis alrededor de la inyección del fármaco). Las lesiones potencialmente epileptógenas suelen mostrar hipometabolismo cerebral cuando el estudio es intercrítico. La interpretación de los resultados es más compleja cuando el estudio es perictal pudiendo generar confusión. La sensibilidad de esta prueba aumenta al fusionar la imagen con la RM cerebral(7).
MEG
La actividad cerebral que genera el EEG y la MEG (magnetoelectroencefalografía) está intrínsecamente relacionada pero el EEG refleja principalmente la actividad generada por corrientes extracelulares mientras que la MEG refleja los campos magnéticos que originan las corrientes intracelulares. Esta diferencia hace que la MEG tenga ciertas ventajas; la principal reside en que los campos magnéticos no se afectan al atravesar el cráneo o las meninges por lo que el análisis de la señal cerebral resulta más sencillo. La capacidad de la MEG para la delimitación del área epileptógena se ha confirmado en diferentes estudios que avalan su papel en la diferenciación de actividad epileptiforme multifocal y focal, en la identificación de pacientes quirúrgicos así como en la orientación de la colocación de electrodos intracraneales o subdurales(8) . Los hallazgos de la MEG se pueden además fusionar con la RM del paciente o con otros sistemas de imagen mejorando la localización del foco y facilitando la creación de mapas, que se pueden utilizar en neuronavegación durante la cirugía.
Neuroimagen en diferentes situaciones clínicas
En la primera crisis
- • En todo paciente con primera crisis no provocada.
- • En niños con primera crisis no febril si:
- ◗ Retraso cognitivo y/o motor.
- ◗ Exploración anormal.
- ◗ Sospecha clínica de inicio focal.
- ◗ Focalidad en el EEG.
- ◗ Niños menores de un año.
Urgente
- • Sospecha de origen focal.
- • Déficit focal postictal.
- • Periodo postcrítico prolongado sin recuperación.
- • Coexistencia de patología sistémica.
- • Sospecha de origen sintomático (tumor, traumatismo, coagulopatía…).
Repetición en epiléptico conocido
- • Sospecha de progresión de enfermedad.
- • Crisis de características diferentes a las habituales.
- • Recurrencia de crisis en paciente controlado.
- • Lesiones tumorales de origen no aclarado.
- • Si aparece un déficit neurológico no presente previamente.
- • Deterioro neurológico tras presentar una crisis.
- • Si se plantea cirugía y el estudio es mejorable.
- • En niños menores de dos años con epilepsia focal refractaria.
Diagnóstico
Bibliografía
1. Gaillard WD, Chiron C, Cross JH, Harvey AS, Kuzniecky R, Hertz-Pannier L, et al; ILAE, Committee for Neuroimaging, Subcommittee for Pediatric. Guidelines for imaging infants and children with recent-onset epilepsy. Epilepsia. 2009;50:2147-2153.
2. Strandberg M, Larsson EM, Backman S, Kallen K. Presurgical epilepsy evaluation using 3T MRI. Do surface coils provide additional information? Epileptic Disord. 2008; 10:83–92.
3. Kuzniecky R. Clinical applications of MR spectroscopy in epilepsy. Neuroimaging Clin N Am. 2004;14:507-16.
4. Kuzniecky RI, Knowlton RC. Neuroimaging of epilepsy. Semin Neurol 2002;22:279-88.
5. Beers CA, Federico P. Functional MRI applications in epilepsy surgery. Can J Neurol Sci. 2012;39:271-85.
6. Von Oertzen TJ, Mormann F, Urbach H. Prospective use of subtraction ictal SPECT coregistered to MRI (SISCOM) in presurgical evaluation of epilepsy. Epilepsia. 2011;52:2239-48.
7. Salamon N, Kung J, Shaw SJ. FDG-PET/MRI coregistration improves detection of cortical dysplasia in patients with epilepsy. Neurology. 2008;71:1594-601.
8. Knowlton RC, Elgavish RA, Bartolucci A, Ojha B, Limdi N, Blount J, et al. Functional imaging: II. Prediction of epilepsy surgery outcome. Ann Neurol. 2008; 64:35-41.